Adresát (zde vložte jméno a příjmení/obchodní firmu, adresu sídla a případně telefonní číslo a e-mailovou adresu podnikatele):

Oznamuji/oznamujeme (*), že tímto odstupuji/odstupujeme (*) od smlouvy o nákupu tohoto zboží (případně přiložte kopii objednávky či faktury):

Datum objednání (*)/datum obdržení (*):

Jméno a příjmení spotřebitele/spotřebitelů:

Adresa spotřebitele/spotřebitelů:

Podpis spotřebitele/spotřebitelů (pouze pokud je tento formulář zasílán v listinné podobě):

Datum: